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3000, rue Dessaulles, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 2V8
Information : 1 866 972-9571
Neuf : 1 866 972-9572
Occasion : 1 866 974-3313
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Renseignements personnels
*Les champs munis d'un astérisque sont obligatoires
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Nom :
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Date de naissance :
(AAAA/MM/JJ)
/
/
Numéro d'assurance sociale :
Numéro du permis de conduire :
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poste :
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Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
(format : A9A 9A9)
À cette adresse depuis :
(années ou mois)
Situation
Propriétaire
Locataire
Autre
Propriétaire
Institution hypothécaire :
Numéro de téléphone :
-
Numéro de compte :
Locataire
Nom du propriétaire :
Numéro de téléphone :
-
Loyer mensuel :
$
Autre
Spécifiez :
Solde :
$
Valeur de la propriété :
$
Employeur actuel
Compagnie ou propriétaire :
Depuis :
(années ou mois)
Titre de votre poste :
Numéro de téléphone :
-
poste :
Salaire annuel brut :
Employeur précédent
Compagnie ou propriétaire :
Durée de l'emploi :
(années ou mois)
Titre de votre poste :
Numéro de téléphone :
-
poste :
2e employeur précédent
Compagnie ou propriétaire :
Durée de l'emploi :
(années ou mois)
Titre de votre poste :
Numéro de téléphone :
-
poste :
Autres sources de revenus
Spécifiez :
Montant :
$
Biens, autres que ceux spécifiés
(ex: actions, investissements, etc.)
Spécifiez :
Nature :
Valeur :
$
Renseignements sur le véhicule financé
*Les champs munis d'un astérisque sont obligatoires
Véhicule recherché
Marque :
*
Modèle :
*
Année :
*
Je prévois me procurer le véhicule dans :
*
1-2 semaines
3-4 semaines
2-3 mois
4-6 mois
6-12 mois
Argent comptant à votre disposition :
*
$
Budget disponible pour votre paiement de véhicule :
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$/mois
Véhicule échangé
Marque :
Modèle :
Année :
Kilométrage :
km
Valeur :
$
Solde à payer :
$
Renseignements relatifs à votre situation bancaire
*Tous les champs sont obligatoires
Nom de l'institution
financière :
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Adresse :
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Numéro de téléphone :
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Avez-vous déjà fait faillite ? :
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Oui
Non
Possédez-vous une carte de crédit ? :
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Oui
Non
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Mastercard
Amex
Autre
Numéro :
Autre institution financière
(s'il y a lieu)
Nom de l'institution financière :
Adresse :
Numéro de téléphone :
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